個体名  ： 

生年月日 ：             　　　　　　性別 ：  

内   容

回 答

１

譲渡内容を確認し署名が頂ける方

はい

いいえ

２

生計を立てるお仕事をお持ちの方、又は準ずる収入がある

はい

いいえ

３

ペット飼育可能な家に住んでいる

はい

いいえ

４

単身者や高齢者だけのお住いでない

はい

いいえ

５

引越があった場合、近隣の方にご迷惑かからぬよう出来る

はい

いいえ

６

乳幼児や小さなお子様、又は高齢の方のいない

はい

いいえ

７

妊娠中のご家族のいない

はい

いいえ

８

動物アレルギー等をお持ちのご家族のいない

はい

いいえ

９

先住犬や他のペットは居ないａ

はい

いいえ

１０

シャンプーや毎日のお手入れができる（シャンプー爪切り月 1 回以上）

はい

いいえ

１１

狂犬病予防接種、混合ワクチン・フェラリア予防等を行える

はい

いいえ

１２

予防接種や具合が悪い時は動物病院で治療うける

はい

いいえ

１３

必ず室内飼育出来る

はい

いいえ

１４

トイレの失敗等怒らず見守れる

はい

いいえ

１５

飼養にかかる費用等を把握している

はい

いいえ

１６

毎年お写真を頂ける(犬が亡くなるまで報告できる)

はい

いいえ

１７

不妊手術費用を一部ご負担いただける

はい

いいえ

１８

生涯可愛がって頂ける＋飼えないと判断した時には戻して頂ける

はい

いいえ

１９

ご家族全員の同意が得られている

はい

いいえ

２０

飼う方が心身ともに健康だ（認知症、足が悪い、身体が動けない等）

はい

いいえ

２１

申告に偽装・誤まりがあった場合、犬の返却に同意できる

はい

いいえ

２２

見学・お迎えには飼養する本人が必ず来ている

はい

いいえ